Как страховые компании решают реальные проблемы пациентов по ОМС

По данным Росстата за 2021 год, 35,3% опрошенных пациентов жалуются на низкое качество медицинских услуг и длительное время их ожидания. 22% недовольны результатами проведения диагностических обследований.

Полис ОМС гарантирует гражданам Российской Федерации право на получение бесплатной и качественной медицинской помощи. При этом, по данным Росстата за 2021 год, 35,3% опрошенных пациентов жалуются на низкое качество медицинских услуг и длительное время их ожидания. 22% недовольны результатами проведения диагностических обследований. На помощь пациентам приходят страховые медицинские организации (СМО) – они имеют законные полномочия осуществлять независимый контроль качества оказания медицинской помощи, добиваться соблюдения прав своих застрахованных. О важной роли СМО в повышении удовлетворенности россиян качеством медпомощи рассказываем в материале. 

Результаты исследования Центра политики в сфере здравоохранения ВШЭ демонстрируют, что доля россиян, которым не помогло назначенное лечение, существенно выросла – в 2021 году показатель недовольных пациентов составил 38%, что на 13% выше по сравнению с предыдущим годом.

Напомним, что в декабре 2021 года по итогам заседания Совета по стратегическому развитию и национальным проектам Президент России Владимир Путин поручил Правительству РФ включить в нацпроект «Здравоохранение» целевой показатель, характеризующий удовлетворенность населения качеством медицинской помощи. 

По данным онлайн-приемной «Линия Помощи», одного из сервисов ООО «АльфаСтрахование – ОМС», 68% всех обращений – это неудовлетворенность качеством медицинской помощи. Пациенты сомневаются в правильности установленного диагноза, не довольны назначенными методами диагностики и лечения и т.д.

Решение многих сложных вопросов пациенты в большинстве случаев находят у страховых медицинских организаций, которые осуществляют независимый контроль качества медицинской помощи по ОМС, находятся на одной стороне с пациентами и имеют реальные полномочия добиваться соблюдения прав своих застрахованных. 

В мае 2021 года в ООО «АльфаСтрахование – ОМС» обратилась Людмила М., обеспокоенная качеством оказанной медицинской помощи ее 17-летнему сыну, который лечился в отделении общей хирургии в одной из детских больниц в г. Кемерово от желчекаменной болезни. Даниил жаловался на боли в области правого подреберья, и после проведенного обследования ему была проведена лапароскопическая холецистэктомия (малоинвазивная операция удаления желчного пузыря с использованием лапароскопической технологии – через несколько небольших разрезов, – ред.).

По словам Людмилы, на четвертый день после удаления желчного пузыря у Даниила начались острые боли – он не мог спать, практически перестал передвигаться. Врачи же советовали больше двигаться: «Ваш ребенок пассивный, ему просто надо больше ходить». И на седьмой день его выписали домой. Людмила рассказывает, что увидела сына еле живым – он буквально загибался от болей, а дома выяснилось, что у него высокая температура – 38,6 °С. 

В тот же день родители повезли Даниила в другую медицинскую организацию в городе, причем состояние у мальчика было такое, что по дороге он на каждой кочке кричал от боли. Врачи медцентра вынесли вердикт: желчный перитонит (воспалительный процесс, развивающийся в брюшной полости, – ред.) под вопросом.

Бригадой скорой медицинской помощи в экстренном порядке мальчик был снова доставлен в детскую клиническую больницу. По результатам проведенных лабораторных и инструментальных обследований диагноз «желчный перитонит» подтвержден. Ребенку была проведена лапаротомия, ревизия, санация, дренирование желчных протоков.

Лечение длилось несколько месяцев – после реконструкции желчных протоков мальчику поставили дренажный каркас в брюшную полость, восстановление ребенка после двух перенесенных операций шло медленно. 

Людмила понимала, что сын пережил тяжелое лечение и впереди у него может быть долгий процесс реабилитации. Ей хотелось независимого профессионального мнения, не было ли в лечении Даниила врачебной ошибки. И главное, что нужно делать дальше, так как сыну предстоит пройти много обследований и период восстановительной терапии.

Она обратилась в компанию ООО «АльфаСтрахование – ОМС». Страховые представители незамедлительно предложили адресное сопровождение в вопросах дальнейшего лечения и реабилитации Даниила, назначили независимую экспертизу качества медицинской помощи, которая была оказана ребенку. 

Доктор медицинских наук, доцент, медицинский директор ООО «АльфаСтрахование – ОМС» Алексей Березников объясняет, что включает в себя подобная экспертиза: это профессиональный разбор истории болезни, который проводит эксперт качества медицинской помощи, являющийся профильным специалистом.

«Для экспертизы привлекаются высококвалифицированные врачи (кандидаты, доктора наук). Чаще всего это эксперты из других территорий. Мы так поступаем намеренно –  для обеспечения беспристрастности оценок. При этом эксперт оценивает помощь не на свое усмотрение, а путем сравнения технологии оказанной помощи с установленными законом требованиями – стандартами, порядками, клиническими рекомендациями Минздрава России».

Согласно результатам экспертизы случая с Даниилом, в целом тактика ведения, полнота и своевременность проведенного лечения соответствовала клиническим рекомендациям и принятой практики ведения калькулезного холецистита: оперативное лечение выполнено обоснованно, возникшее осложнение не связано с ошибками при проведении операции. По мнению медицинского эксперта, нарушения на представленных этапах оказания медицинской помощи отсутствуют.  

С момента обращения Людмилы в страховую медицинскую организацию главный вопрос, который нужно было решить - это вопрос реабилитации ребенка, его восстановление после длительного тяжелого лечения. Страховые представители Кузбасского филиала ООО «АльфаСтрахование – ОМС» сразу обсудили с участковым педиатром тактику дообследования и проведения реабилитационных мероприятий, определили оптимальный маршрут и сопровождали Даниила в дальнейшем лечении. Людмила рассказывает: 

«Когда Даниилу назначили МРТ, выяснилось, что он не проходит по весу. Страховой представитель сразу стала искать варианты медорганизаций, чтобы обследование все же состоялось и именно в короткие сроки».

По мнению мамы, им очень повезло: «Страховой представитель разобралась в деталях каждого шага обследований и лечения, связывалась с медорганизацией, записывала на обследования, консультировала о возможностях и видах доступного лечения в нашей ситуации.  Действительно помогала и постоянно поддерживала нас морально. Когда возникла необходимость в консультации гепатолога, по записи нужно было ждать месяц, хотя программой госгарантий установлен вдвое меньший срок. И опять помогла страховая - организовала консультацию в течение пяти дней».

Страховщики, по мнению Людмилы, приложили максимум усилий, чтобы Даниил легче перенес реабилитацию и вернулся к привычной жизни. Людмила написала письмо в адрес компании:

«Хочу выразить большую благодарность страховым представителям за чуткое отношение и понимание нашей проблемы, содействии в оказании своевременной медпомощи и бесплатных обследований моего сына».

Медицинский директор ООО «АльфаСтрахование – ОМС» Алексей Березников рассказывает, что 41% обращений на «линию помощи» - это просьбы застрахованных провести экспертизу качества оказанной медицинской помощи. «Результаты экспертиз качества оказанной медпомощи, показывают, что в 87% случаев выявляются нарушения в соблюдении стандартов лечения и клинических рекомендаций». 

Вице-президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Дмитрий Юрьевич Кузнецов поясняет, что в любой ситуации отхождение от признанных медиками рекомендаций, будь то стандарты или клинические рекомендации, это ухудшение достижения целевого результата. 

«К большому сожалению, есть болезни, которые победить сложно, но если заболевания курабельны, а проблема в нарушении протоколов лечения или применении неэффективной технологии, то невозможно говорить о необходимом качестве медицинской помощи. В январе 2022 года страховщиками проведено 2,5 миллиона экспертиз и выявлено 200 тысяч нарушений. Практически половина – это несоблюдение порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ее ожидания зафиксировано в 48% случаев».

Главное, по мнению Дмитрия Кузнецова, это работа над ошибками. 

«Если дело в нехватке препаратов, халатном отношении, недостаточности кадрового потенциала, то медицинское учреждение может согласовать протокол, который предъявляет страховая компания по итогам экспертных мероприятий. А может проигнорировать проблему и заплатить штраф, и тогда ситуация не исправляется, а порой даже усугубляется. Но если выводы делаются, и нарушения исправляются, то у каждого последующего пациента шансы на выздоровление увеличиваются».

Он поясняют, что независимая экспертиза СМО должна восприниматься всеми – обществом, медиками и государством – как «инструмент аудита» и «независимое экспертное мнение», которое позволяет всем участникам системы здравоохранения и ОМС оперативно устранять нарушения в оказании медицинской помощи, влиять на повышение её качества и на удовлетворенность населения качеством медицинских услуг. 

«Есть хороший опыт, в том числе, у ООО «АльфаСтрахования - ОМС» – там выстроено грамотное межведомственное взаимодействие, и масса проблем уходит с поля наблюдения. Работа страховщиков дает улучшения на всех направлениях», – резюмирует вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов.

По мнению ВСС, единая система оценки работы поликлиник и больниц, основанная на всем понятных четких критериях, позволит управлять качеством оказания медицинской помощи и лучше защищать права пациентов. 

СМО могут выступать независимым профессиональным аудитором системы ОМС, поскольку контролируют качество оказания медпомощи, аккумулируют всю аналитическую информация по недостаткам, к ним стекаются жалобы застрахованных. Анализ этих данных, говорят в ВСС, должен предоставляться непосредственно в Минздрав России и аппарат Администрации Президента. 

К тому же, подчеркивает Дмитрий Кузнецов, медики понимают, что пациент находится под независимой защитой. Тем более, что у страховых медицинских организаций есть возможность проводить экспертизу качества медицинской помощи по обращению гражданина не ретроспективно, а непосредственно в процессе лечения.

Если у вас возникли любые сложности с оказанием медицинской помощи по ОМС, обратитесь к страховым представителям «АльфаСтрахование — ОМС» по телефону: 8 800 555 10 01 (звонок бесплатный) или через сайт сервиса "Линия помощи".

Если страхового полиса у вас пока нет, оформите заявку по телефону, на сайте или обратитесь в один из пунктов выдачи полисов, расположенных в Брянской, Кемеровской, Мурманской, Новгородской, Омской, Ростовской, Тверской, Тульской, Тюменской, Челябинской областях, Краснодарском крае, ХМАО и Республике Башкортостан.